La cadera dolorosa del adulto joven

El adulto joven por sus características y su idiosincrasia (abarca un grupo de edad muy amplio entre 15 y 40 años, con requerimientos físicos exigentes, dificultad para el diagnóstico por la proximidad de la columna o de la rodilla y que espera una recuperación muy precoz) supone un reto.

Como en cualquier patología osteoarticular, la valoración inicial del paciente joven que acude a nuestra consulta presentando una coxalgia debe iniciarse con una buena entrevista al paciente que incluya una buena exploración y un estudio radiológico adecuado. El comienzo y la progresión de la enfermedad con frecuencia no dependen de un solo factor sino de la confluencia de varios que provocan una limitación funcional y el deterioro precoz de la cadera.

¿CÓMO ES EL DOLOR?

La primera prioridad es determinar el origen de las molestias del paciente para así poder identificar la patología en cuestión. De todos ellos, el que se lleva la mayor parte de este diagnóstico diferencial es la patología de la columna lumbar. Si hay sospechas de que el dolor pueda provenir de dicha localización podemos realizar una RMN que nos confirmen o no la patología que pueda explicar la sintomatología que aqueja el enfermo.

Un interrogatorio detallado nos ayudará a clarificar el carácter, la localización, la duración e intensidad de los síntomas. Cuando nos dicen que se nota crujidos mecánicos relacionados con posturas, nos debe hacer pensar en la posibilidad de una cadera en resorte ya sea del tendón del psoas o de la cintilla iliotibial al rozar con el TM. En otras ocasiones nos pueden comentar que se notan dolor en la región lateral de la cadera, y que se relaciona con la actividad, pudiendo poner de manifiesto una cadera inestable. Si el dolor es inguinal puro suele poner de manifiesto una artrosis incipiente. Otras veces hay dolor inguinal con bloqueos de la cadera, dolores mecánicos articulares o "pinchazos articulares" pudiendo poner de manifiesto una lesión del labrum (ligamentos que recubren la cadera) o del cartílago de la cabeza femoral. Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones, el problema suele dar una sintomatología mixta de inestabilidad y atrapamiento con dolores de diferente naturaleza que engloban todo lo comentado anteriormente como ocurre en el caso del choque fémoroacetabular.

La valoración inicial comprende la condición física del enfermo, la edad, la altura y el peso. Es interesante ver la posición del paciente cuando se sienta. El paciente que padece un choque o una lesión del labrum articular, tienden a permanecer recostados sobre el asiento, buscando una posición con una flexión de cadera inferior a 90º y con las piernas ligeramente separadas al haber una limitación para juntar las piernas. Es muy raro que el enfermo se siente con las piernas cruzadas; eso es casi un criterio de exclusión de patología intrínseca de la cadera.

Otro dato esencial es ver la manera de caminar y el patrón de la marcha. En los estadíos precoces de la enfermedad puede observarse una ligera debilidad de la musculatura glútea, provocando una marcha bamboleante. Es importante valorar y comparar la longitud de ambas extremidades con el paciente de pie y viendo el equilibrio de la pelvis. Cuando hay desgaste, necrosis (falta de riego de la cabeza femoral) o artrosis en la cadera, se produce una limitación de la movilidad que se puede traducir en que el paciente es incapaz de ponerse él mismo los calcetines del lado enfermo o cortarse las uñas de los pies.

La Rx simple es una herramienta muy útil y con ella se pueden diagnosticar la mayoría de las alteraciones estructurales de la cadera.La RMN o la artroRMN puede ayudar a valorar lesiones del labrum, osteonecrosis, cuadros de choque femoroacetabular y lesiones del cartílago. Toda exploración de este tipo debe incluir cortes axiales, coronal y sagital oblicuo.

CHOQUE FEMOROACETABULAR

El término choque o atropamiento fémoro-acetabular es un motivo de desgaste precoz de la cadera en el paciente joven y si pasa desapercibido puede provocar una coxartrosis. Su incidencia puede llegar al 15% de la población. La mayoría de los pacientes tratados por CHOQUE no presentan antecedentes de enfermedades de cadera o traumatismos durante la infancia.

Hay 3 mecanismos asociados al CHOQUE:

a)Atrapamiento fémoro-acetabular tipo PINZA o TENAZA (pincer): la cabeza del fémur está "demasiado cubierta" y eso hace que en algunos movimientos, ambas estructuras choquen y se produzca el dolor. Es frecuente en mujeres, a partir de los 40 años, y que puede provocar un dolor irradiado a la parte baja de la columna.

b) Atrapamiento fémoro-acetabular tipo CAM. La cabeza del fémur es demasiado grande y se provoca el choque cuando hay giros en la cadera. Los pacientes, que suelen ser hombres, entre 20 y 40 años, describen que el dolor se produce cuando comienzan a caminar o tras permanecer sentado un largo período de tiempo con la cadera flexionada. En ocasiones los pacientes señalan la zona del dolor con los dedos pulgar e índice alrededor de la cadera ("dolor en C"). Suele mejorar cuando limitamos la actividad y con los antiinfllamatorios. El paciente suele referir una limitación de la movilidad sobre todo para la flexión de la cadera. El dolor suele ser de inicio lento y se describe como un tirón en la ingle o una lesión recurrente de aductores. En los jugadores de fútbol suele doler con los regates o los giros. Suele confundirse con una sobrecarga repetida de los aductores u osteopatía de pubis.

c)Atrapamiento mixto: se produciría por una combinación de los efectos tipo CAM y pinza. Es la situación detectada con mayor frecuencia en la clínica diaria y llega al 90% de los casos.

TRATAMIENTO

Dependiendo del tipo de lesión, el tratamiento estará encaminado a "limar" el hueso que provoca el choque, bien sea por artroscopia o mediante cirugía abierta. De esta manera, la cadera se evitará el roce de unas estructuras con otras y se mejorará el dolor y la función.