Afortunadamente la medicina no es una ciencia estancada, más bien todo lo contrario, avanza, siempre adelante. Si bien es cierto que no se progresa igual en todos los campos ni en todas las enfermedades o especialidades. En unas los avances son escasos o poco alentadores, mientras en otras conseguimos resultados muy esperanzadores, aunque no se consiga curar la enfermedad como tal pero sí dar calidad de vida a ese paciente que no la tiene. Cuando eso ocurre, se denomina cirugía paliativa al no ser curativa, pero que cambia la vida a la persona a la que se realiza.

Cirugía paliativa

Un ejemplo muy claro de esa cirugía paliativa lo hemos tenido esta semana en todos los medios. Un grupo de médicos australiano ha conseguido devolver la función de la mano a 13 pacientes que había sufrido una lesión medular, en concreto una tetraplejía. Estaban paralizados desde el cuello hacia abajo con nula función de sus extremidades. Sin embargo y tras realizarle una cirugía consistente en “puentear” la zona de la lesión mediante injertos nerviosos, se ha conseguido que su mano sea capaz de abrir una botella, por ejemplo. Consiste en localizar la zona sana donde el nervio funciona, por encima de la parálisis, y conectarla a los nervios que están paralizados por debajo de la lesión de la columna mediante injertos de otros nervios.

En realidad, los nervios paralizados están sanos, solo que no reciben estímulos de la médula que es la que se encuentra dañada. Una vez volvemos a estimular esos nervios paralizados mediante injertos nerviosos que partiendo de zona sana, llevan el estímulo a la zona paralizada, “puenteando” la lesión. El nervio no es de los tejidos más agradecidos del organismo, es extremadamente sensible, repara tarde y en muchas ocasiones mal. Cuando cicatriza puede provocar los temidos neuromas que son las cicatrices donde asienta la lesión pero que son muy dolorosos; el simple roce de la piel provoca un calambre muy desagradable e incluso en reposo el neuroma impide dormir debido a las parestesias que son descargas eléctricas espontáneas en la zona del nervio que despierten por la noche o impidan conciliar el sueño.

Nervio periférico

Hace años que se vienen realizando injertos nerviosos de nervio periférico para lesiones locales como las que se producen tras accidentes y donde se dañan nervios principales de una extremidad, ya sea la superior o la inferior, aunque suele ser la superior la que recibe mayor número de lesiones susceptibles de reparar. En función del grado de lesión, se utilizará un injerto de mayor o menor calibre, pudiendo usar ramas nerviosas del propio brazo o de la pierna, sin provocar daño en la zona donante de donde se toma dicho injerto.

El cirujano, al enfrentarse a una lesión nerviosa, debe primero tomar en cuenta los parámetros que afectan a la recuperación de la reparación nerviosa antes de elegir la técnica de reparación, tales parámetros son: el nervio involucrado, la edad del paciente, el tiempo de denervación (tiempo entre la lesión y la reparación, si sobrepasa los 6 meses, la posibilidad de recuperación es menor aunque hay estudios donde puede haber mejoría incluso transcurridos hasta 18 meses), el nivel de la lesión, la longitud del defecto a reparar (si hay una lesión donde la zona a reparar supone una brecha de más de 4 cm), la vascularidad de la zona de la lesión, la vascularidad del nervio, la tensión de la reparación y las lesiones asociadas como fracturas o lesiones de tendones. Si no podemos suturar directamente los dos cabos del nervio o han pasado muchos meses desde la lesión, se usa el injerto nervioso que suelen ser nervios que llevan sensibilidad, no la fuerza. De esta manera, la zona de donde se extrae quedará con una menor sensibilidad pero que tiende a recuperar debido a que se reinerva desde zonas vecinas en los meses venideros.

Dolor en el glúteo por culpa del síndrome del piramidal

Pero cuando el brazo o la pierna no responden a la cirugía nerviosa y la parálisis está establecida, entonces es cuando los médicos nos sacamos otro truco de la chistera, y no es otro que realizar transferencias tendinosas, es decir, cambiar tendones de sitio de zona que funcionan a otras donde no, buscando realizar una función específica. Colocar un tendón útil y funcionante en otro lugar para que realice una función que los tendones no hacen debido a una lesión neurológica. Un ejemplo muy claro lo tenemos en las parálisis del nervio radial de la mano. Ese nervio se encarga de la movilidad del dedo pulgar (cuando lo levantamos hacia arriba indicando que todo está bien), de la movilidad del resto de los dedos de la mano (cuando vamos a saludar) además de llevar la sensibilidad a casi todo el dorso de la mano.

Una 'mano péndula' es una mano caída sin posibilidad de levantar la mano o el dedo pulgar

Si se produce una parálisis que afecte a este nervio, se produce una “mano péndula” que es una mano caída sin posibilidad de levantar la mano o el dedo pulgar, haciendo que la función de esa mano quede realmente limitada, sobre todo por el dedo pulgar. La pérdida de la función, específicamente del nervio radial, produce en la mano una invalidez significativa. El paciente no puede extender los dedos y por lo tanto tiene una gran dificultad para asir objetos, aunque quizá sea más importante la pérdida de la extensión activa de la muñeca, que hace perder fuerza a la hora de agarrar objetos.

Ejemplo de mano péndula de un paciente en consulta

El músculo para cambiar de sitio debe ser uno cuya función pueda ser realizada por otro músculo y al sacrificarlo no se resienta la movilidad ni la fuerza. En este caso de la lesión del nervio radial, se usan músculos que son inervados por otros nervios que están sanos y por tanto con una función normal. Para estirar los dedos, incluido el pulgar se usan tendones que hagan funciones parecidas pero opuestas, es decir, se usan tendones que realizan la flexión de la muñeca por ejemplo. De esta manera, será más sencillo el proceso de reeducación de la mano y del cerebro: debemos conseguir acostumbrarnos a usar un tendón que antes flexionaba la muñeca y ahora hace la función contraria. El éxito con esta cirugía paliativa es muy alto, devolviendo la función a extremidades con lesiones muy incapacitantes.